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第一希望日時　　　　（半角数字）	平成　　年　　月　　日　　時　　分
第二希望日時　　　　（半角数字）	平成　　年　　月　　日　　時　　分
祭　典　名　　　（選択下さい）	地　鎮　祭　　　　上　棟　祭　　　　竣　工　祭　　　井　戸　祓　い　　方　位　除　け　　解　体　祓　い　　神　棚　祓　い　　　その他（）
実施予定住所　　（全半角漢数字）	例）東京都　　　　例）八王子市　　例）小宮町　　　　例）1098-10
フリガナ　御施主様氏名　　（全角カナ漢字）	ｾｲ　　例）スワ　　　　ナ　　例）タロウ　姓　　例）諏訪　　　　名　　例）太郎
施工会社様名　　　　（全角漢字）	例）*****建設株式会社
ご担当者様名　　　　（全角漢字）	姓　　例　）小宮　　　名　　例）一郎
連　絡　先　　　　（半角数字）	例）042-646-2278　携帯
e-mail 　　　（半角英数字）	＠　　例）*＠*.ne.jp
祈　祷　料　　　　（半角数字）	円
現地案内図　　　（選択下さい）	ＦＡＸで送る　　　郵送で送る　　その他（）
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